介護記録が苦手な人へ：「事実」と「思ったこと」を分けるだけで記録は変わる

こんにちは、ぺーさんです。

「現場のキホンシリーズ」第2回は、介護記録・支援記録の書き方です。

結論からお伝えすると、記録が上手になる一番の近道は「見たこと・聞いたこと（事実）」と「自分が思ったこと（解釈）」を分けて書くことです。これだけで、ほかの職員にも伝わりやすく、あとから見返しても役に立つ記録になります。

そもそも記録は何のため？

記録は「ちゃんと仕事をしました」という証拠のためだけにあるのではありません。主な役割は次の3つです。

記録は運営基準で保存が義務づけられていて、国の基準では2年間、自治体によっては5年間などと定められています。それだけ大事な書類だということです。

いちばんよくあるのが、思ったことだけが書かれている記録です。

よくある書き方	事実を入れた書き方
機嫌が悪かった	声をかけても返事がなく、食事を半分残された
元気そうだった	笑顔で昨日のテレビの話をされた。歩行はいつもどおり
拒否が強い	入浴の声かけに「今日は寒いからいい」と話され、清拭に変更した

「機嫌が悪い」「拒否」は、書いた人の受け取り方です。読む人によって想像する場面が変わってしまいます。何を見て、何を聞いて、そう感じたのかを書くと、誰が読んでも同じ場面が浮かびます。

自分の考えを書いてはいけないわけではありません。「（事実）…のため、疲れておられる様子と思われる」のように、事実のあとに分けて書けば大丈夫です。

利用者さんが話したことは、要約せずに「」でそのまま書きます。

言葉そのものが、状態の変化に気づく大事な手がかりになります。

毎回「特変なし」で終わっていませんか。変化がない日は短くてかまいません。ただ、いつもと違うことがあったときは、小さなことでも書き残しておきましょう。

小さな変化が積み重なって、体調の悪化やけがのサインになることがあります。気になったときは、記録に書くだけでなく、サービス提供責任者や看護師にも口頭で伝えてください。

次のような言葉は、利用者さんを否定的に見ているように読めてしまうので、事実を書く形に言い換えましょう。

記録は利用者さんやご家族が開示を求めることもあります。本人が読んでも失礼にならない書き方を意識すると、自然と事実中心の記録になります。

記録が変わると、チームのケアも変わります。まずは次の1回、事実を1行足すところから試してみてください。

記録の様式や保存期間は、サービスの種類や自治体の条例、事業所のルールによって異なります。くわしくは事業所の管理者やサービス提供責任者に確認してください。